e-Santé : les technologies sont là, les mentalités pas encore

La France est en retard. La lenteur du déploiement de la e-Santé en France devient inquiétante, alors que les impératifs économiques sont déjà là. La digitalisation de la santé est pourtant certainement l’une des solutions les plus radicales à cette hémorragie financière persistante, et qui ne peut que s’aggraver dans les années à venir, sous le double impact du vieillissement de la population et de l’inflation des maladies chroniques. Les technologies sont là, les mentalités pas encore, puisqu’il semble quasi- impossible de passer de l’expérimentation à la généralisation, alors qu’il nous faut basculer du curatif au préventif, apprendre à décloisonner hôpital et médecine de ville, et viser une nouvelle transversalité de la chaine de santé, largement facilitée précisément par la révolution digitale.

Blocages défensifs, crispations corporatistes, carence de compétences, - de management surtout-, se conjuguent pour contrarier ces mutations majeures, plus certainement que l’argument traditionnel du manque de ressources financières. Et l’absence d’impulsion politique au plus haut niveau ne fait que rajouter à la difficulté.

Quant aux nouvelles et prometteuses filières industrielles de la télémédecine et de l’imagerie médicale notamment, induites par la vague du numérique, elles manquent singulièrement, elles-aussi, de perspectives volontaristes à moyen terme.

Cette révolution digitale, ici encore, est une fabuleuse opportunité pour résoudre l’un des enjeux majeurs, au même titre que l’éducation, auxquels le pays est confronté.
Il fallait le savoir, il reste à le vouloir.

Et si soudain les Barbares faisaient imploser nos si chers systèmes de santé qui peinent tant à se réinventer ? Révolution venue de l’extérieur sous la pression d’intérêts économiques majeurs, à cause d’inerties fautives. Les spécialistes de Google travaillent actuellement à grand frais à des lentilles oculaires susceptibles de mesurer le taux de glucose dans les larmes, donc d’agir comme une précieuse vigie pour les diabétiques tout en corrigeant la myopie. Auparavant, la tentaculaire plateforme avait réussi à débaucher les deux plus importants responsables de la R&D des laboratoires Roche pour de bien mystérieux chantiers. Calico (California Life Company), sa nouvelle filiale centrée sur la santé, est dirigée par Arthur Levinson, président du conseil d’administration de Genentech qui travaille sur la vieillesse et les maladies associées. “Nous pouvons améliorer des millions de vies”, prévoit Larry Page, directeur général de Google.

A terme, on peut se demander si la mobilisation d’une telle puissance par des acteurs très agiles ne va pas très sensiblement bouleverser la donne du monde de la santé. “La digitalisation de la santé est un phénomène mondial, porté par des acteurs aux moyens financiers “presque” sans limite (Google, Amazon, Apple) et qui vont promouvoir leurs visions de la e-santé”, constate Frédéric Panchaud, directeur du secteur assurance et protection sociale chez Viseo.

En France, c’est actuellement un monde de 220 milliards - 3 fois le budget de l’Education nationale - où 64 % des dépenses sont consommées par 7 % de la population. Ces 11,8 % du PIB, financés à 77 % par l’assurance maladie, progressent chaque année plus rapidement que ce dernier. Son déficit – plus de 6 milliards – devrait doubler d’ici à 2020. Reste à trouver le remède de cheval. Le digital en est un. Si le patient l’accepte. Gilles Babinet, “Digital Champion” français auprès de la Commission européenne, est sceptique : “Numérique : la fin du système de santé publique.” Mais ce nouveau monde risque de se faire sans la France. En cause : “[…] nos politiques de santé, le conservatisme inexplicable des régulateurs à l’égard des possibilités d’usage des données médicales […].”

Les patients, eux, au sens plus général, y sont plutôt favorables si l’on en croit divers sondages : ainsi, en mai 2014, 52 % des Français utilisent ou ont déjà utilisé au moins un outil numérique de prévention en santé, près de trois quarts des utilisateurs (70 %) d’outils numériques sont prêts à s’équiper durablement et à y consacrer en moyenne 14,40 euros par mois. Plus d’un tiers des plus de 65 ans sont même prêts à y consacrer plus de 20 euros par mois (enquête OpinionWay pour Microsoft France sur les attentes et perceptions des Français). Les entrepreneurs sont enthousiastes, c’est l’un des domaines qui voient le plus de start- up se créer et ce secteur de l’e-santé connaîtra une croissance de 4 à 7 % par an dans les prochaines années.

De la médecine curative à la médecine préventive

Ce tsunami n’épargne rien, bousculant les habitudes, déplaçant surtout violemment le curseur de la médecine curative vers la médecine préventive grâce à un impressionnant ensemble de données, de capteurs et d’indicateurs. Le smartphone va devenir un formidable auxiliaire de santé. Novartis travaille déjà à un outil de télémonitoring permettant la prévention de crises cardiaques... Et ce qui est en train de se passer dans nombre d’entreprises américaines n’a vraiment plus rien d’un signal faible.

“L’hospitalo-centrisme, règle cardinale structurante du système de santé français, ne rend pas des plus aisés son adaptation, son changement de paradigme induit par l’invasion massive du digital ”

Les assurances privés payées pour leurs salariés sont coûteuses pour les entreprises. Mais les assureurs, puissants préconisateurs dans la chaîne économique, baissent leurs tarifs si les salariés utilisent des moyens de prévention réduisant les risques pour leur santé. Parmi ceux-ci, ces objets connectés évaluant leur hygiène de vie. Pour faire des économies, les entreprises offrent donc à leurs salariés ces petits appareils – bracelets et autres surveillants. Avec un débat qui pointe : faut-il imposer ce cadeau ou laisser libre le choix des salariés ? Jusqu’où imposer des mesures pour sauvegarder leur santé ? Cas de figure emblématique des stimuli que pourrait susciter cette médecine préventive bientôt omniprésente. Ces champs si peu explorés de la prévention devraient apporter des solutions économiques autant qu’humaines aux grands chantiers inflationnistes d’avenir comme la dépendance liée au vieillissement de la population ainsi que le développement des grandes maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, insuffisance rénale, maladies cardiaques).

Deux grands responsables de cette hémorragie financière. Avec pour objectif des pouvoirs publics de réaliser des économies tout en répondant aux évolutions de notre société : développer l’ambulatoire et sortir l’hôpital des murs. Ce que va permettre la télémédecine qui a un cadre juridique depuis la loi HPST de 2009 (Hôpital, patients, santé, territoires). 256 projets et services en cours. Mais l’hospitalo-centrisme, règle cardinale structurante du système de santé français, ne rend pas des plus aisés son adaptation, son changement de paradigme induit par l’invasion massive du digital.

Imagerie médicale et suivi à distance des patients

Deux avancées potentielles permettraient d’y mettre un garrot, selon Didier Tabuteau, responsable de la chaire Santé à Sciences-Po : “Le domaine largement le plus avancé est celui de l’imagerie médicale permettant l’envoi du cabinet du radiologue à l’hôpital ou à celui du médecin. Cela permet de gagner un temps considérable, avec une puissance thérapeutique remarquable notamment dans le domaine chirurgical. Ensuite le suivi à distance des patients notamment atteints de maladies chroniques grâce à la télémédecine permet des avancées très importantes. On assiste à de nombreuses initiatives dans ce domaine de consultation à distance, ce qui permet de remédier aux déserts médicaux.”

D’ores et déjà, le suivi à distance des patients par le biais de la télémédecine permettrait d’économiser des myriades de journées d’hospitalisation. Ainsi, le CHU de Nîmes l’utilise pour que certains généralistes puissent bénéficier à distance du conseil de spécialistes. Mais comme le souligne le livre blanc de Syntec sur ce domaine : “Actuellement, en France, les premières prises en charge de solutions et services de télésuivi en cardiologie et dans le respiratoire sont encore peu développées. Elles sont très polarisées sur du “device management” (remontée d’alertes sur des matériels communiquants ou monitorage de l’observance aux dispositifs) et n’intègrent pas de véritable démarche de “patient management”.”

La difficulté à trouver des critères communs, la diversité des projets rendant les comparaisons compliquées n’ont pas encore permis la définition d’un modèle, la mise en place de standards. Sans eux, l’industrialisation à grande échelle est impossible et les projets de télémédecine resteront à leur phase pilote. Il reste d’autres questions à régler. “La télémédecine implique de repenser la pratique médicale et de déléguer certaines tâches à d’autres professionnels de santé. Par exemple, de nombreux services de télédermatologie permettent de surveiller plaies et escarres des patients. Une infirmière à domicile va envoyer des photos, via une tablette, à un dermatologue qui donnera ses instructions pour faire un pansement. Comment rémunérer ces professionnels de santé ? A l’acte, au forfait ? Qui désigner comme coordinateur dans le cadre d’un parcours de soins d’un patient chronique ?”, interroge Béatrice Falise-Mirat, directrice des affaires publiques et réglementaires d’Orange Health .

La France, qui selon le livre blanc de Syntec dispose d’atouts solides pour développer cette filière créatrice d’emplois, “doit déployer de nouveaux cadres organisationnels associés à des modèles économiques viables pour les 200 acteurs de la chaîne de valeur. Il y a urgence, s’alarme le rapport, car dans d’autres pays, des modèles commencent à être mis en œuvre avec succès, et permettent l’essor de nouveaux marchés ainsi que des créations d’emplois à un rythme soutenu.” Tous les rapports sectoriels font d’ailleurs état de taux de croissance annuels à deux chiffres pour les activités de télésuivi médical dans les pays développés dans les prochaines années. Et certains Etats ont déjà pris une position politique volontariste, affichant leur ambition de jouer un rôle de premier plan.

Le trésor (inexploité) de la donnée médicale

Avec des conséquences sans comparaison, la médecine prédictive et la génomique personnelle vont bouleverser la donne. Ainsi le décodage du génome, passé de 10 000 dollars à 1 000, n’en coûtera bientôt plus que 100. Les milliards d’informations gérées par l’assurance maladie, même anonymisées, constituent un trésor peu accessible aux chercheurs. Nous sommes les champions mondiaux des données médicales. Le système national d’information inter-régimes d’assurance maladie regroupe les données de santé et de consommation médicale d’un peu plus de 60 millions d’individus. Chaque année, 1,2 milliard de feuilles de soin sont traitées dans l’une des plus vastes bases mondiales à laquelle seule l’assurance maladie a accès. Trésor inexploité. La sécurisation excessive des données est à ranger dans le même tiroir que celui d’un principe de précaution surdosé. Les fichiers médicaux ne sont pas vraiment exploités.

L’exploitation des données des patients est essentielle. Quelles valeurs ont-elles ? A qui appartiennent-elles ? Actuellement elles ne sont absolument pas valorisées. Le rapprochement de données biologiques, cliniques, de comportements d’achat de médicaments ou de produits permet de déceler des contre-indications, de diagnostiquer des affections. Leur valeur devient essentielle pour le dépistage préventif, l’anticipation et la réorganisation de l’offre de soins.

Cela suppose un data mining généralisé sur des données anonymisées facilitant un impressionnant suivi des pathologies. Les épidémies sont parfois détectées avant les réseaux classiques grâce au recueil des données émises par les patients par leurs consultations sur Internet. La tendance est omniprésente : le digital ouvre grandes les promesses de la médecine prédictive, utilisant les data pour évaluer les probabilités d’être atteint par telle ou telle affection. En santé, l’open data est devenu un must.

Frilosités et réticences en tous genres

Si le principe d’une plus grande ouverture des données de santé ne semble plus faire débat – la pharmacovigilance aurait permis d’épargner nombre de victimes du Mediator -, la démarche d’ouverture – quelles solutions légales, réglementaires, organisationnelles ; quelles catégories de données ouvrir et avec quelle granularité – reste matière à expérimentation dans laquelle la France fait preuve d’une certaine frilosité.

Serait-ce en raison de la possibilité d’un suivi amélioré de la performance des acteurs du système de santé – médecins, personnels soignants, etc. -, de la qualité de leur pratique, individuelle et collective ? Ce qui provoque de nombreuses réticences. Tous les rapports – parlementaires, professionnels - sont unanimes pour reconnaître des avancées plus marquées dans d’autres pays – Royaume-Uni, Allemagne, Singapour – de ces méthodes stimulant l’autonomisation du patient et l’innovation.

“La cartographie des données montre que la France dispose d’une exceptionnelle richesse d’informations médico-administratives, actuellement inaccessibles aux citoyens à quelques exceptions près”

Malgré quelques atouts. La cartographie des données montre que la France dispose d’une exceptionnelle richesse d’informations médico-administratives, actuellement inaccessibles aux citoyens à quelques exceptions près. “Les soins à distance transforment singulièrement le travail des pros de la santé. Cela induit des changements d’organisation et de modèle économique à la plus grande échelle”, note Pierre Leurent, responsable du secteur Santé à Syntec numérique.

Ils supposent également des investissements sur le temps long dont on a encore du mal à évaluer la rentabilité alors que les gestions actuelles sont plutôt orientées court terme. Mais l’argent n’est rien face aux exigences et contraintes des transformations organisationnelles si gourmandes en management.

Les grandes technologies – imagerie médicale, télémédecine, exploitation des données – sont mûres depuis plus d’une dizaine d’années. Perfectionnées depuis, elles font l’objet de multiples expérimentations mais butent sur l’obstacle de la généralisation. Car cette dernière remet brutalement en cause le rôle des médecins, des infirmiers, des pharmaciens, dont le métier va devoir évoluer vers de nouvelles missions. Ces monopoles structurés en silos ont bien du mal à changer de pratique : comment motiver un médecin généraliste de passer d’une relation de proximité avec ses patients, à une relation à distance via de la téléconsultation ? Comme le note Cédric O’Neill, pharmacien et fondateur de 1001Pharmacies : “Il existe aussi des freins économiques : un professionnel de santé achète quand il s’installe une patientèle. Cette patientèle est définie par les patients qui habitent à proximité du professionnel de santé. Or, les nouvelles technologies remettent en cause ces notions de proximité géographique. En effet, avec la télémédecine, je suis capable de consulter un médecin à l’autre bout de la France, et non le médecin de proximité.”

Le politique en panne, la France en retard

Aussi, dans ces domaines naissants, la France accuse-t-elle un inquiétant retard. Pour plusieurs raisons : cette organisation si compartimentée du secteur de la santé – hôpitaux, médecine de ville, généralistes/spécialistes –, sans compter un véritable tabou, ce blocage psychologique concernant les données médicales individuelles comme l’a prouvé l’échec récurrent sur 15 ans du dossier médical personnel. Véritable “Titanic”de l’informatisation des données médicales des Français. En outre, les données c’est le pouvoir, voilà ce qui explique ces rétentions qui freinent la mise en œuvre de solutions permettant de mesurer l’efficience du corps médical. Ces outils digitaux sont très précieux mais se heurtent aux réticences des praticiens qui voient soudain l’efficience de leurs actes mesurée. Mieux : les évolutions indispensables des métiers percutent les qualifications, chamboulent les compétences traditionnelles. Exigeant des infirmières spécialisées de très haut niveau, des doubles compétences.

Pour passer à la transversalité, clé de tant d’enjeux essentiels, il faut deux choses : un intégrateur au plus haut niveau qui puisse orchestrer harmonieusement les contributions de nombre d’acteurs - laboratoires pharmaceutiques, opérateurs de télécom, industriels, professionnels du public à statut très réglementé et privés. Donc veiller à l’interopérabilité des solutions. Et, par ailleurs, une forte impulsion du politique pour faire bouger les lignes. Le système de santé français est orphelin des deux. On cherche toujours le grand intégrateur meneur de jeu au-delà des incantations. Quant au pouvoir d’impulsion du politique, si l’on en croit le responsable de Syntec informatique,“il y a beaucoup de bureaucratie mais peu d’actions d’envergure. Un symbole, il n’y a pas un directeur au cabinet du ministre de la Santé chargé de ce dossier, nous n’avons pas d’interlocuteur.”

Donc en dessous, le corps réglementaire, particulièrement puissant, n’est pas forcément très moteur. Euphémisme. Pour les industriels, les solutions globales ne sont possibles que si les marchés sont clairement définis ; or ils pilotent actuellement surtout dans le brouillard avec des trajectoires encore bien floues pour le moyen terme.

“En outre, les quelques longueurs d’avance des Etats-Unis s’expliquent aisément par un marché homogène quand, en Europe, il faut compter avec les normes et règlements de 28 marchés !”, explique Patrick Bucheler, associé Roland Berger responsable “health care”. S’y ajoute ce paradoxe générationnel : les plus agiles numériquement – les 35/45 ans – sont ceux qui ont le moins besoin de l’e-santé tandis que ceux qui justifient le plus le digital et ses objets connectés, les 75/85 ans, en sont les moins familiers.

Le préventif à défricher, le curatif à réinventer

Sans compter cette difficulté à identifier cette nouvelle chaîne de valeur induite par des financements privés et publics mais surtout, ces nouvelles frontières entre ce si prometteur préventif à défricher et ce curatif à réinventer. “II y a une réelle difficulté à rapprocher le préventif facilité par toutes ces nouvelles technologies avec l’hôpital, la médecine de ville, les médicaments, tous conçus exclusivement pour soigner. D’autant plus que ces missions relèvent de plusieurs ministères”, remarque Matthieu Soulé, “strategic analyst” de l’Atelier BNP Paribas qui prévoit l’hyperpersonnalisation des médicaments grâce au dosage, la généralisation de l’autodiagnostic comme le recours massif à des machines permettant au médecin de dégager du temps pour l’écoute et le conseil. Sans oublier de toutes nouvelles pratiques comme le partage et l’échange sur une pathologie donnée par une communauté de patients.

Le hic économique

Le seul hic est économique. On est absolument incapable de mesurer l’impact et chiffrer sérieusement le ROI de tels investissements comme le note Frédéric Panchaud (Viseo) : à titre d’exemple, en France circulent les chiffres d’une économie de 2,5 milliards d’euros par an en appliquant la télésurveillance aux patients souffrant des quatre principales maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale et hypertension artérielle).

Au même moment, une étude de Catherine Henderson de la London School of Economics sur la télémédecine semble démontrer son faible rapport coût-efficacité. Cette étude constate une baisse de 12 % des coûts d’utilisation du système de soins (hospitalisations, consultations). Mais largement compensés par les coûts des équipements et de la télétransmission (qui devraient toutefois logiquement diminuer avec la diffusion de la technologie), ce qui aboutit à un coût global plus élevé de 10 %. D’autant plus que le qualitatif y a une part au moins aussi grande que les considérations financières.

“Le plus formidable gisement d’économies est bien le chantier de la digitalisation de la santé. Il suppose tant de remises en cause, d’abandon d’habitudes, de remises à plat des organisations, de compétences nouvelles que seule une forte impulsion du politique pourra faire évoluer la situation.”

On ne compte plus les colloques, rapports et conventions qui ont été consacrés à ces multiples leviers de transformation du secteur. Les sociétés de services informatiques françaises font partie des meilleures au monde. Et pourtant. Partout dans le monde (NH Hospital, NH britanniques), les hôpitaux se digitalisent à rythme soutenu. Partout, la gestion des rendez-vous, les échanges de données des patients entre services, le stockage des données sont totalement dématérialisés. Les tout derniers hôpitaux ouverts en France – CHU de Toulouse, Sud Francilien) ignorent ces transformations. L’heure est certes plutôt à la contraction des dépenses qu’aux investissements et pourtant ! Le plus formidable gisement d’économies est bien le chantier de la digitalisation de la santé. Il suppose tant de remises en cause, d’abandon d’habitudes, de remises à plat des organisations, de compétences nouvelles que seule une forte impulsion du politique pourra faire évoluer la situation.

Chiffres clés

La santé c’est :
11,8 % du PIB soit 220 milliards d’€
financés à 77 % par l’Assurance maladie. Ces dépenses progressent chaque année plus rapidement que le PIB et l’Assurance maladie accuse un déficit de 8,3 milliards d’euros en 2011.
50 000 spécialistes libéraux consultent en ville.
11 % des généralistes français présentent leurs activités sur le Web (96 % en Finlande).
4 millards : le coût des transports des malades, autant que les analyses de laboratoires.

La télémédecine c’est :
110,8 M € d’investissements en 2010 en France.
200 à 300 M € le marché de la télésanté
80 à 140 M € : le marché de la télémédecine
200 entreprises